睡眠障礙(somnipathy)系指睡眠-覺醒過程中表現(xiàn)出來的各種功能障礙。睡眠質(zhì)量下降是人們常見的主訴，成年人群中長期睡眠障礙者可多至15%。

廣義的睡眠障礙應(yīng)該包括各種原因?qū)е碌氖?、過度嗜睡、睡眠呼吸障礙以及睡眠行為異常，后者包括睡眠行走、睡眠驚恐、不寧腿綜合征等。本章著重討論失眠、睡眠呼吸暫停綜合征、發(fā)作性睡病以及發(fā)作性嗜睡強(qiáng)食綜合征。

睡眠障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

目前認(rèn)為主要的“睡眠調(diào)節(jié)中樞”位于下丘腦腹前區(qū)，即視交叉上核，該區(qū)病變除導(dǎo)致睡眠-覺醒周期紊亂外，還可導(dǎo)致體溫及進(jìn)食活動(dòng)的改變。

(二)發(fā)病機(jī)制

醫(yī)學(xué)上對睡眠的探討，始于尋找“睡眠中樞”，位于下丘腦或第三腦室側(cè)壁的病變能夠產(chǎn)生持久的昏睡，但非生理性睡眠，亦不能解釋醒-睡周期。當(dāng)前認(rèn)為和睡眠有關(guān)的解剖部位相當(dāng)廣泛，至少包括額葉底部、眶部皮質(zhì)。視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)，以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。

牽涉的遞質(zhì)包括乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、腺苷、γ-氨基丁酸、5-羥色胺，以及神經(jīng)肽類如S因子、δ睡眠導(dǎo)致肽(DSIP)等。

例如，視交叉上核及其相關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜-下丘腦束，具有自身節(jié)律性活動(dòng)功能，在動(dòng)物中為醒-睡周期的起步點(diǎn)，在人類可能為復(fù)雜的起步機(jī)構(gòu)的一部分。又如縫際核含有5-羥色胺能神經(jīng)元，破壞腦橋的縫際核可以抑制REM的發(fā)生，同時(shí)破壞中腦的縫際核則SWS消失;藍(lán)斑和藍(lán)斑下區(qū)含有去甲腎上腺能神經(jīng)元，在覺醒和REM中放電頻率增加，而SWS中則減少。破壞藍(lán)斑和藍(lán)斑下區(qū)也可使REM消失。神經(jīng)肽中S因子和DSIP已可濃縮成藥劑，注射后能產(chǎn)生SWS。

睡眠障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

睡眠障礙的臨床分類：

1.國際上關(guān)于睡眠功能障礙的分類 并不規(guī)范，各國診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一。主要的分類又包括睡眠障礙和深眠狀態(tài)兩大類。

(1)睡眠障礙：

①內(nèi)源性睡眠障礙：如睡眠過度，失眠、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征、周期性腿動(dòng)。

②外源性睡眠障礙：如不良睡眠衛(wèi)生和睡眠節(jié)律紊亂(跨時(shí)區(qū)睡眠節(jié)律紊亂、工作變動(dòng)綜合征)。

(2)深眠狀態(tài)包括非NREM、睡眠相關(guān)夢行癥、REM行為障礙。

2.美國睡眠障礙中心的分類 1979年美國睡眠障礙中心協(xié)會(huì)出版的《睡眠和覺醒障礙的診斷分類》把與睡眠相關(guān)的問題分成四大類。

(1)失眠癥：或稱之為入睡和保持睡眠的障礙。這是最為普遍的睡眠障礙。業(yè)已確定，失眠癥有三種不同的類型，都有慢性睡眠障礙和白天倦怠的主訴。

①入睡障礙性失眠，指入睡困難。

②保持睡眠障礙性失眠，以頻繁的夜間易醒為特征。

③終末性失眠，指清晨早醒，而且不能再度入睡。這些類型可單獨(dú)發(fā)生，亦可合并出現(xiàn)，但在環(huán)境允許睡眠的情況下出現(xiàn)通宵失眠者比較少見。

(2)過度嗜睡性障礙：其中最常見的是發(fā)作性睡病。其典型癥狀是：睡眠發(fā)作;猝倒;睡眠麻痹或稱睡癱;入睡前幻覺。

過度嗜睡性障礙的另一常見類型是睡眠呼吸暫停。系患者在熟睡中反復(fù)出現(xiàn)呼吸停頓，并突然驚醒以恢復(fù)呼吸。此類睡眠障礙的特征是患者早晨醒來感到精神不振和昏昏欲睡。亦可視其為入睡或保持睡眠的障礙。凡主訴失眠以及白天明顯嗜睡的患者，有睡眠呼吸暫停存在的可能。

(3)睡眠-覺醒時(shí)間程序的障礙：包括高速飛行時(shí)引起的暫時(shí)性生理節(jié)奏紊亂和上班時(shí)間更改引起的暫時(shí)性睡眠障礙。一種較為持久的癥狀是睡眠相延遲綜合征，即長期不能在期望的時(shí)間入睡。具有此種癥狀的人，在不需要嚴(yán)格遵守時(shí)間程序時(shí)，如周末或假日中卻能安睡。看來睡眠的起始和長度受種屬特異性生物節(jié)律的影響，當(dāng)這些節(jié)律不同步時(shí)，便出現(xiàn)睡眠障礙。

(4)深眠狀態(tài)：指一些出現(xiàn)在慢波睡眠即大多在睡眠Ⅲ、Ⅳ期間的臨床表現(xiàn)，但其睡眠過程本身并無異常。其中之一是夢游癥，多見于兒童及成人的癔癥患者。夢游常發(fā)生于睡眠Ⅲ、Ⅳ期中。即患者在夜間睡過一段時(shí)間后，會(huì)從床上坐起，甚或離床而四處走動(dòng)，行為較呆板，意識恍惚，問之不答或呼之不應(yīng)，走動(dòng)一陣后又睡，次日不能回憶。兒童的夢游癥一般會(huì)隨著年齡的增長而自然消失。其他這類睡眠障礙還包括睡中驚恐、遺尿和夜間磨牙。兒童中比較普遍的夜驚約在睡眠一小時(shí)后出現(xiàn)，其特征是突然尖叫。成人的夜驚是夢魘，可以使人驚醒，好似感覺到胸部被什么東西壓住一樣。此種情況都發(fā)生在睡眠Ⅳ期中。如果夢魘不醒，常常沒有夢境的回憶。遺尿亦多半出現(xiàn)在夜間睡眠前1/3階段的Ⅲ、Ⅳ期中。

有關(guān)各種睡眠障礙的臨床表現(xiàn)，參見本章以下各小節(jié)。

為明確診斷睡眠障礙，臨床醫(yī)生必須具有高素質(zhì)，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，并借助于必要的輔助檢查。

必須熟悉各年齡段個(gè)體的正常睡眠周期，在嬰兒期，一晝夜大致可分為3個(gè)期，即清醒期、NREM睡眠和REM睡眠;幼年期的睡眠則為間歇性;青少年的睡眠則變得很有規(guī)律：入睡后很少醒轉(zhuǎn)，睡眠潛伏期短，夜間睡眠質(zhì)量高。在青少年這種正常的睡眠模式中，δ波睡眠出現(xiàn)頻率最高，在前半夜的睡眠中約每45～90分鐘出現(xiàn)1次。

成年人睡眠質(zhì)量和時(shí)間均可有下降，睡眠后醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加。老年人中，δ波睡眠可完全缺失，睡眠時(shí)間縮短，睡眠的堅(jiān)實(shí)性喪失，入睡后醒轉(zhuǎn)次數(shù)更多，但白天卻有更多的小睡以補(bǔ)充足夠的全天睡眠時(shí)間。

多相睡眠圖記錄能精確確定非特異性的臨床癥狀來自何處。一般情況下，完整的NPSG研究比日間小睡研究更有參考價(jià)值。在總結(jié)NPSG研究的資料時(shí)，應(yīng)歸納總臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期以確定睡眠的有效性，應(yīng)具備REM睡眠、δ波睡眠的記錄，亦應(yīng)常規(guī)記錄活動(dòng)、警覺、清醒、呼吸暫停、換氣不足、睡眠潛伏期和REM潛伏期。

診斷主要依靠病史，MSLT可發(fā)現(xiàn)患者在1天的數(shù)小時(shí)中可有數(shù)次小睡，總的日間睡眠時(shí)間增加，睡眠潛伏期正?；蚩s短，特征性的表現(xiàn)為以REM為起始的睡眠(SOREMPs)，SOREMPs出現(xiàn)的越多，越有助于發(fā)作性睡病的診斷，發(fā)現(xiàn)兩次以上的SOREMPs一般即可診斷為發(fā)作性睡病。但1次以上的SOREMPs對該病診斷的特異性不是絕對的。心律失常、無計(jì)劃地變動(dòng)工作、慢性睡眠剝奪、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠中周期性腿動(dòng)等均可出現(xiàn)2次或以上的SOREMPs，臨床上均應(yīng)注意鑒別。

睡眠障礙應(yīng)該做哪些檢查？

1.了解睡眠障礙的最重要方法是應(yīng)用腦電圖多導(dǎo)聯(lián)描記裝置進(jìn)行全夜睡眠過程的監(jiān)測。因?yàn)樗卟话埠桶滋焓人闹髟V有各種不同的原因，而腦電圖多導(dǎo)聯(lián)描記對于準(zhǔn)確診斷是必不可少的。

2.各種量表測定如Epworth睡眠量表(ESS);夜間多相睡眠圖(nocturnal polysomnographic recordings，NPSG)記錄;多相睡眠潛伏期測定(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)等。

NPSG最適用于評價(jià)內(nèi)源性睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)或經(jīng)常性深睡狀態(tài)如REM行為紊亂或夜間頭動(dòng)。對于失眠尤其是入睡困難為主的失眠的評價(jià)則無裨益。

MSLT常在NPSG后進(jìn)行，用于評價(jià)睡眠過度。該法?？砂l(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病中的日間過度睡眠和入睡初期的REM期。MSLT應(yīng)該在患者正常的清醒周期中進(jìn)行，并隨后觀察一個(gè)正常的夜間睡眠。

在詢問病史和重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)查體基礎(chǔ)上，其他必要的有選擇性的輔助檢查項(xiàng)目包括：

1.CT及MRI等檢查。

2.血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、尿素氮。

3.心電圖、腹部B超、胸透。

睡眠障礙容易與哪些疾病混淆？

各類型睡眠障礙的不同特點(diǎn)，在以下各小節(jié)中分別敘述。

睡眠障礙可以并發(fā)哪些疾?。?

睡眠障礙可以是某些疾病的并發(fā)癥狀，失眠也可能導(dǎo)致機(jī)體的生理活動(dòng)發(fā)生一系列改變，對機(jī)體其他系統(tǒng)的功能亦有影響。長期缺睡可以引致許多神經(jīng)、精神及亞健康癥狀。如煩躁、抑郁、警覺和活動(dòng)能力下降，自主神經(jīng)功能紊亂、消化功能障礙等;甚至?xí)档兔庖邫C(jī)能，影響身體健康及工作效率，使生活質(zhì)量下降。反之，軀體功能障礙可以是睡眠障礙的誘因，也可能是睡眠障礙的并發(fā)癥。

睡眠障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，27%的人有睡眠問題。國際精神衛(wèi)生組織主辦的全球睡眠和健康計(jì)劃于2001年發(fā)起了一項(xiàng)全球性的活動(dòng)——將每年的3月21日，即春季的第一天定為“世界睡眠日”。2004年世界睡眠日的主題是“關(guān)注睡眠健康”。

產(chǎn)生睡眠問題的原因很多，如某種睡眠障礙、軀體疾病、情感因素、生活方式(過多飲用咖啡和茶葉)以及環(huán)境因素(噪聲、擁擠或污染)等等。只要找出問題所在，就有可能找到辦法來解決，從而重新建立規(guī)律的睡眠。

睡眠障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

不同類型的睡眠障礙，應(yīng)施用不同的治療方法。如睡眠呼吸暫停多見于肥胖、高血壓和任何原因造成的上呼吸道狹窄的患者。美國的臨床學(xué)家認(rèn)為，對嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的最有效治療是氣管造口術(shù)。治療失眠癥最常用的方法是應(yīng)用安眠藥。

值得注意的是，安眠類藥物中有的易成癮，有的與酒同服時(shí)有危險(xiǎn)。長期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，需較大劑量才能入睡。此外，長期應(yīng)用安眠藥本身能產(chǎn)生睡眠障礙。故失眠患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下做到盡可能地合理應(yīng)用安眠藥物。

(二)預(yù)后

睡眠是人的生理需要，人一生中有1/3的時(shí)間是在睡眠中度過，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性剝奪睡眠的動(dòng)物數(shù)周后將會(huì)死亡，而不管其飼養(yǎng)狀態(tài)如何。盡管人類被剝奪睡眠后是否死亡還不清楚，但出現(xiàn)一些與失眠不同的癥狀已被公認(rèn)。

當(dāng)人被剝奪睡眠60～200h時(shí)，將導(dǎo)致睡眠增加、疲勞、易激惹、精力難于集中，熟練的運(yùn)動(dòng)功能喪失，自我照顧能力和判斷能力下降，工作能力衰竭;睡眠被繼續(xù)剝奪時(shí)，將出現(xiàn)頻繁的短促睡眠(microsleep)，各種錯(cuò)誤不斷出現(xiàn)，最終會(huì)出現(xiàn)定向力障礙、錯(cuò)幻覺、妄想以及意識障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)體征包括短暫的眼球震顫、眼球快速運(yùn)動(dòng)障礙、手部震顫、眼瞼下垂、面部無表情、言語遲鈍、錯(cuò)語。EEG顯示α活動(dòng)下降，閉眼時(shí)α波不再出現(xiàn)，癲癇閾值下降，或癲癇發(fā)作。血液中17-OH和兒茶酚胺濃度增加。部分人在持續(xù)睡眠剝奪后可出現(xiàn)精神障礙。但不全睡眠剝奪則表現(xiàn)不同，如某些被持續(xù)性阻斷REM睡眠的個(gè)體可表現(xiàn)為與REM-睡眠剝奪的動(dòng)物相似的活動(dòng)增多、情感旺盛、性功能增加等。其機(jī)制尚不明了。

應(yīng)用安眠藥治療失眠癥通常有效，但睡眠障礙可以是某些疾病的并發(fā)癥狀，故其預(yù)后各不相同。